El SNIS ha implicado “claros avances” en atención de salud

En el trabajo, realizado en el año 2012 por Victoria Arbulo, Juan Pablo Pagano, Gustavo Rak y Laura Rivas, denominado Análisis de la cobertura poblacional del Sistema Nacional Integrado de Salud y de la incorporación de colectivos al Seguro Nacional de Salud, se señaló además que la fragmentación de la atención era otra de las características que se desprendía del modelo que se encontraba vigente al 1° de enero del año 2008. Las que siguen, son las conclusiones finales del referido estudio: “En Uruguay, la normativa anterior a la creación del SNIS promovía la noción de salud individual, en la que la responsabilidad de contar con un buen estado de salud recaía en el individuo. La ley de creación del SNIS establece, en su artículo 1º, ‘el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país’ y luego define dentro de las competencias del MSP el aseguramiento del ‘acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el país’. Por tanto, puede marcarse como punto de inicio del camino de nuestro país hacia la cobertura universal la creación del SNIS y del Seguro Nacional de Salud el 1º de enero de 2008. La segmentación y la fragmentación, problemas estructurales a los que se enfrentaron la mayoría de los sistemas de salud de América Latina, y que fueron profundizados por las reformas neoliberales de la década del 90, configuraban parte del marco preexistente al que la reforma se enfrentó en Uruguay. La segmentación de la cobertura encontraba su expresión en la coexistencia de: un sistema de seguridad social que brindaba cobertura a los trabajadores privados; trabajadores públicos y algunos privados (los de mayores ingresos) con sus propios seguros de salud, todos con diferentes tipos y niveles de cobertura; un subsistema privado al que accedían los individuos con ingresos suficientes como para hacer frente al pago de una cuota de prepago; la Sanidad Militar y Policial, con cobertura para militares y policías y sus familias; y un sistema público ‘pobre y para pobres’. Es decir, los individuos de menores ingresos y/o sin vínculo formal con el mercado de trabajo debían atender su salud en un sistema público debilitado y diezmado en sus recursos. Esta realidad daba lugar a la existencia de importantes inequidades, no sólo en el plano de las prestaciones a las que se accedía, sino también en cuanto al financiamiento y el acceso a los servicios. La fragmentación de la atención, en tanto, era otra de las características que se desprendía de un modelo que se presentaba como hospitalocéntrico, asistencialista y curativo, lo cual daba lugar, también por este lado, a dificultades en el acceso a los servicios en el momento oportuno. La reforma sanitaria, que se encuentra en proceso en Uruguay desde el inicio del primer gobierno de un partido de izquierda, en 2005, ha llevado adelante diferentes acciones que han implicado claros avances para el país en el camino hacia la cobertura universal en salud. El primer mojón, y el fundamental, fue la creación del Seguro Nacional de Salud, financiado por un fondo único, público y obligatorio: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Junto a esta importante acción se llevó adelante otra, que fue la del fortalecimiento de los fondos públicos destinados a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), principal prestador público. Estos cambios en el modelo de financiamiento del sistema han llevado a que exista al día de hoy una mayor protección financiera de la población; se ha logrado disminuir las inequidades existentes mediante la caída del gasto privado de prepago y de bolsillo y el aumento de los recursos públicos. En cuanto a la cobertura prestacional, es decir la dimensión que refiere a los servicios a los que se accede, se aprobó en el año 2008 el Programa Integral de Asistencia a la Salud (PIAS). Este consiste en un catálogo de prestaciones de carácter obligatorio para todos los prestadores integrales. Cabe mencionar que en el camino de construcción del catálogo, que aún se encuentra en proceso de modificación, surgieron ciertas limitaciones: por un lado, existen un conjunto de prestaciones, que si bien están aprobadas, los prestadores no tienen la obligación de brindarlas porque no han sido normatizadas y, por otro lado, el ritmo de revisión del catálogo no se acompasa con el dinamismo propio de los cambios en las prácticas médicas. En lo que refiere a los avances en materia de cobertura poblacional en Uruguay, a lo largo del trabajo se presenta el camino que se ha recorrido hasta el momento, así como lo que queda por recorrer y las necesarias definiciones que deben tomarse a nivel del gobierno para continuar con este proceso. A nivel agregado, podemos decir que la cantidad de personas incluidas en la matriz de protección social en salud más que se triplicó, pasando de un poco más de 600.000 amparadas por la ex-Disse a más de 2 millones incluidas en el Fonasa en la actualidad. Además, este aumento presenta al menos dos características salientes. Primero, afectó a los menores de 18 años de edad más que a ningún grupo etario. Mientras que en el año 2006 este grupo representaba menos del 1% de la población amparada por la ex-Disse, en el presente representan algo más de 30% de la población Fonasa. Segundo, el conjunto de hogares de menores ingresos es el que más beneficiado se vio con este aumento de la cobertura de salud a través de la seguridad social. Con el antiguo régimen, apenas 3% de las personas pertenecientes a hogares del primer decil de la distribución del ingreso accedían a la cobertura de la ex-Disse. Según los datos de la ECH de 2011, este porcentaje más que se quintuplica, pasando a más de 16%. Un fenómeno similar se observa al analizar los cambios al interior del segundo y tercer decil. De lo anterior se concluye que el aumento de la cobertura de salud a través de la seguridad social, si bien fue generalizado, se centró básicamente en las personas más jóvenes y pertenecientes a los hogares de menores ingresos. A las personas actualmente incluidas en el Fonasa se debe sumar el contingente de pasivos y cónyuges cuyo ingreso se encuentra previsto en los años venideros y hasta 2016. Para ese momento, se plantea llegar a un total de 2,5 millones de personas, lo que representa algo más de 75% de la población total del país. A partir de ahí, se hace necesaria la definición del escenario futuro. Por un lado, se debe terminar de delinear el ingreso de algunos colectivos de trabajadores aún excluidos, como los de las intendencias departamentales, así como también el de aquellas personas inactivas que perciben alguna forma de renta como ingreso o que, aun trabajando activamente, también perciben rentas. Por otro lado, resta definir si el avance en el aseguramiento a través del Fonasa avanza hacia los hogares que no poseen ninguna vinculación con el sector formal de la economía y que, por tanto, no aparecen como posibles cotizantes a la seguridad social. Una posibilidad para continuar en esta dirección, con sus ventajas y desventajas, es la incorporación de todos los usuarios de ASSE al Fonasa. Sobre estas cuestiones no existían definiciones del camino a seguir al momento de la realización del presente documento”.