Encierro, encierro, encierro: la internación compulsiva ¿luego qué?

Sigo esperando una solicitud de acceso a la información por la cual el MSP brinda 100 becas para formar Operadores Terapéuticos. Sin llamado, sin saber quienes son los que formaran. ¿Dónde fueron a parar los 20 millones de dólares para adicciones? ¿ Qué harán cuando los internados a la fuerza, se vayan de los refugios o los centros hospitalarios? ¿Los atarán a las camas? ¿Los judicializarán? Encierro, encierro, encierro.

En abril del 2010, le elevé este Memorándum No 2 a mi presidente José Mujica. El Memorándum No 1 era sobre la legalización de la marihuana. Había cumplido mis tareas como Secretario Nacional de Drogas de la JND con el presidente Tabaré Vázquez y Pepe me confirmó en el cargo. En plena campaña electoral habíamos polemizado con el tema Internación Compulsiva. El contenido de este Memo pude conversar y discutir largamente con Pepe. Sigo pensando esto:

Memorando 2 - Abril de 2010Tema : DERECHO A LA ASISTENCIA DE LOS USUARIOS PROBLEMÁTICOS DE DROGAS INCLUIDO LOS ADICTOS.AMPLIACIÓN DE ASISTENCIA SOCIOSANITARIA CON VARIEDAD DE MODELOS.

La mayoría de los usuarios problemáticos de drogas, incluyendo los adictos solicita voluntariamente atenderse. Otros lamentablemente ya están recluidos (en la cárcel o en la Colonia Berro). Queda un numero de gente que son situaciones complejas, de estar en calle, con múltiples problemas (sin familia, abandonados por otras razones, no tanto por las drogas, sino porque la pobreza ha hecho trizas a esas familias). Deben ser objeto de amparo y protección del Estado. Alguien ha dicho: “no se puede dejar morir a un niño de frío porque estamos respetando sus derechos, porque eso no es derecho a vivir sino a morir, y es inaceptable. ”Hay usuarios con graves problemas de conducta, previos o concomitantes a su consumo que deben abordarse con un enfoque mas cerrado y diferenciado. Se necesita una herramienta especial. Las propuestas son distintas según las personas y sus contextos. En el enfoque de salud del problema drogas hay que ampliar la asistencia con diversidad de propuestas.

Crear además mecanismos de captación de usuarios de drogas. Se viene trabajando desde la SND con el Poder Judicial, ASSE, INAU y MIDES diversos modelos para ampliar lo que es ya la Red de Atención en Drogas para dar respuesta a la gente en situación de calle donde hay que proceder incluso contra la voluntad de la persona. La internación no voluntaria es necesaria para algunos casos. No es un modelo. Hay que prever desde el punto de vista presupuestal y de acción interinstitucional los recursos de infraestructura y de funcionamiento para implementarlo.

Ahí sí tenemos un problema porque los sitios no son muchos ni muy buenos. Otro tema es por cuanto tiempo, y lo mas importante es saber cual es la diferencia con estar preso en cuanto a las libertades. Las familias o sustitutos deberían estar dentro de la internación compulsiva acompañando el proceso.Las comunidades terapéuticas para usuarios muy problemáticos con trastorno de personalidad y de conducta graves están dentro del menú a desplegar y de la necesaria ampliación de la asistencia de salud. En el año 2005 no había ningún Centro de Referencia Nacional como hoy lo es el Portal Amarillo.Funcionaba solo el Servicio de Fármacodependencia del Hospital Maciel con 2 camas para internación de adictos.

Además el Centro Izcali modelo publico privado que todavía existe en convenio con el MSP, el Instituto de Toxicología en el HospitalJunta Nacional de Drogas – Secretaría Nacional de Drogas de Clínicas con atención ambulatoria, el Hospital Policial y algunas ONG con funcionamiento de Comunidad Terapéutica (DIANOVA-Casa Keiros-Bienestar- Castallia) y otras con enfoque de Reducción de Daños: Grupo de Cavia, El Abrojo, Encare e IDES (que ya no atienden).En el año 1994 se realizaron llamados a licitación para refaccionar el Centro Hensseniano en Lezica, se hizo colecta publica, se designo Equipo profesional y Directora (que hoy trabaja en la SND) y no se hizo nada. En el 2004 se había aislado una sala del CNR y llevado a cabo un concurso para elegir un equipo profesional (el cual que estaba cuestionado).En cinco años 2005-2010 se armaron los equipos y los locales del Centro de Referencia e Información de la Red Drogas “Portal Amarillo” en red con las policlínicas del Primer Nivel, Centro El Jagüel, Casabierta, Equipo del Comcar, Dispositivo de Asistencia y Diagnóstico en el Maciel, Sala de Primarios en el CNR. El Servicio de Orientación Telefónica cumple un papel en la Red. En el Interior con las Juntas Departamentales de Drogas se armaron servicios pequeños en Paysandú, Minas, Rivera, Flores. “Mejor que decir es hacer. Mejor que prometer es cumplir”.Ha sido difícil incorporar a la Red de Atención en Drogas a la Sanidad Militar (a diferencia de la Policial que tiene un excelente servicio) y al mutualismo (con el que ahora se pudo sustanciar un acuerdo de cooperación en el Servicio de Orientación Telefónico pero falta mucho mas).

El Comandante en Jefe del Ejercito así como muchas unidades del interior han solicitado cooperación con la JND para resolver el problema drogas en la Fuerza En el 2006 se capacitaron 280 profesionales del Primer Nivel de Atención de las policlínicas de la RAP, Municipales y Equipos de Salud Mental. Posteriormente se instrumento el Curso On Line de la JND con cuatro módulos que dura un año y por donde han desfilado cerca de 600 profesionales. Por el Portal Amarillo realizan pasantitas 50 profesionales por año, además de ser un centro de capacitación de varias emergencias y policlínicas. Se elaboro el Programa Nacional de Atención a Usuarios Problemáticos de gas del MSP y JND y el Marco Regulatorio para Centros de Tratamiento. Lo primero es lo primero: GARANTIZAR en TODO EL SISTEMA DE SALUD, PUBLICO Y PRIVADO, A TODOS LOS NIVELES (SALAS DE EMERGENCIA- PRIMER NIVEL DE SALUD Y ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS) LA ASISTENCIA EN DROGAS. EN ESTO FALTA MUCHO POR HACER. Por supuesto hay que construir algunos centros de tratamiento especializados (este y norte de Montevideo y Canelones) y diversificar los modelos de abordaje.

El principal escollo en esto es la estigmatización del adicto que parece no merecer asistencia. La tendencia es segregarlo. Lo nuestro debe ser integrarlo.Ampliar la asistencia también implica trabajar en territorio con la comunidad para que desde ella se pueden construir centros de amparo y escucha, lugares donde se pueda contener, ayudar y enviar a centros de tratamiento. Ya hay emprendimientos y se están capacitando a la Policía Comunitaria, agentes sociales de iglesias y credos y operadores de calle del Mides, IMM e INAU.La internación compulsiva de pacientes psiquiátricos esta reglado en la Ley del Psicópata N° 9581. Se puede realizar con firma de dos médicos psiquiatras o un medico y anuencia de la familia, debiendo el Director donde se recibe al paciente dar cuenta al juez en 24 horas. Artículo 15o - La admisión por indicación médica, o sea involuntaria de un enfermo psíquico, sólo podrá ser un medio de tratamiento y nunca de privación correccional de la libertad (...) La ley 14294 sobre drogas en el art. 40 también prevé estas situaciones.

Es sin lugar a dudas un recurso valido. Para algunas personas. NO PUEDE TEÑIR A TODA LA ESTRATEGIA SO PENA DE MONTAR UN APARATO MUY COMPLICADO Y REPRESIVO QUE RECARGA LA TAREA DE LA POLICIA, JUECES Y FISCALES. El centro de la acción represiva debe estar concentrado en el narcotráfico y el lavado de dinero y no en los consumidores.La derecha política y económica con sus campañas de seguridad y de atemorizacion quieren criminalizar la pobreza y la pasta base le viene como anillo al dedo. No están tan preocupados por quienes financian al narcotráfico y a los que lavan dinero. Estos actores están muy integrados a la sociedad, fueron intocables por mucho tiempo y despliegan acciones para centrar el problema en los negritos pastabaseros. “A esos si hay que darles con todo” recomiendan hipócritamente. ESTA ESTRATEGIA DEL NARCOTRAFICO YA HA SIDO USADA EN EEUU Y EN COLOMBIA.18. La adopción de medidas concretas en materia de tratamiento no puede focalizar ni centrar TODA la estrategia en drogas en una sola sustancia de impacto.

Porque la integralidad de la estrategia en drogas, además de contemplar el conjunto de problemas y no achicar la mirada, tiene la virtud de ir acotando y achicando los daños que generan las drogas, e ir construyendo herramientas de la propia comunidad que siempre quiere alejarla o negarla. INTENTAR UNA ESTRATEGIA DE TOLERANCIA CERO Y DE COMBATE DIRECTO CENTRADO EN UNA SUSTANCIA DE IMPACTO NOS DEJA INERMES EN UN TEMA QUE ES COMPLEJO Y NO SE RESUELVE DE UN GOLPE.No conviene focalizar exclusivamente el tema pasta base en el problema drogas. No conviene focalizar unilateralmente en los consumidores: HAY QUE INSISTIR EN LA RESPONSABILIDAD DE LOS QUE FINANCIAN EL NARCOTRAFICO Y LAVAN DINERO Y QUE SE DEDICAN A NEGOCIOS VARIOS (futbol, basket, contrabando, free-shop, inmobiliarios, etc.)

La fuerza represiva del Estado hay que concentrarla en este crimen organizado y en el mecanismo de sustentación del narcotráfico (lavado) para evitar la oferta de drogas y la cultura de la impunidad.

Tampoco exclusivamente. Es un tema de oferta y demanda y hay que tener una estrategia integral y equilibrada. Veamos la complejidad del tema: la pasta base de cocaína que en realidad es materia prima de la cocaína clorhidrato, se disemina en el Cono Sur a partir del 2000-2001. Es una efecto “globo” de la estricta fiscalización y control de precursores químicos que la comunidad internacional comienza a aplicar con dureza en el año 1998. Esto es: control de las exportaciones de Europa y EEUU hacia estos lares de acetona, permanganato de potasio, etc. que intervienen sobre la pasta base para convertirla en el producto exportable. Esto significa que los grandes laboratorios que usaban grandes cantidades de precursores pasaron a diseminarse en laboratorios mas pequeños (cocinas) en territorio de Bolivia y Argentina. Allí se elabora “la blanca” para exportar y la pasta sobrante se corta (ahora sabemos por el la Facultad de Química y el Instituto Clemente Estable) con cafeína para el mercado local.

Argentina, Chile, Uruguay y sur de Brasil fueron mercados muy buenos para esta “mercadería” de bajo costo y de gran salida y reposición. La crisis económica y social del 2001-2002 fue el caldo de cultivo ideal para este nuevo mercado consumidor. Paradojas de la vida: en Bolivia y Perú no constituyen consumos del impacto social que tienen aca.El trafico de hojas de coca y de pasta base es un fenómeno que tiene que ver con las plantaciones excedentarias en Bolivia (de los tres países productores en America, el de menores hectáreas) que están en el centro del debate internacional. El gobierno de Evo Morales además de reivindicar y solicitar el retiro de la hoja de coca de las listas de control de las Convenciones, inicio un proceso de erudición consensuada de las hectáreas excedentarias. El problema social, político y cultural es que hay 36000 familias que viven de la hoja de coca en el Chapare y 1200 en la zona de Los Yungas. Bolivia obtuvo una excepción para el cultivo de la hoja de coca para el consumo de su población. Pero la discusión se plantea sobre las hectáreas necesarias para ello. Eran 15.000 en el año 1988.

Se calcula que ahora son casi el doble. Es sabido que a pesar de los esfuerzos de Evo y del hostigamiento de EEUU, sigue habiendo producción excedentaria que va hacia el narcotráfico. Los esfuerzos de Bolivia con la erradicación consensuada pretende regular por medios pacíficos (en otro tiempo la respuesta era el bombardeo y la represión de los campesinos) para reducir el daño a partir del dialogo con los productores cocaleros. Con relativo éxito en el Chapare, con grandes dificultades con Los Yungas.Uruguay ha apoyado siempre a Bolivia en sus derechos. A veces en la soledad. Pero también ha señalado que esto es un problema de la región que todos tenemos que ayudar a resolver porque la sobreproducción de la hoja de coca luego la tenemos acá en nuestros asentamientos. En la sociedad actual, el consumismo y la fetichizacion de la mercancía “drogas” constituye un problema social y cultural muy complejo que abarca necesariamente aspectos geopolíticos, de política criminal, política represiva, enfoque económico, de salud publica y seguridad ciudadana, de antropología cultural, de aspectos educativos y laborales.

Centrarlo en las sustancias y en lo represivo es un grave error. El uso de sustancias naturales y/o artificiales para lo festivo, religioso o para la medicina es un recurso valido que han usado todas las civilizaciones. El consumo de sustancias que alteran nuestra conciencia, y nuestro sistema nervioso central (algunas para deprimirnos, otras para excitarnos, calmar dolores y modificar mentalmente la realidad) también ha sido una practica usual en las comunidades. Todo depende del mecanismo de control social que se construye cada sociedad para evitar los problemas de convivencia que pueden derivarse de ello. Los primeros narcotraficantes fueron las potencias europeas que pugnaban por el libre comercio del opio y la apertura de puertos para poder comercializar el opio que era canjeado por los productos chinos. Eso llevo a dos guerras donde China fue domesticada y colonizada por el opio. Inglaterra, Francia, y EEUU fueron los agresores.

En 1909 se establece la primera Conferencia mundial para regularizar y controlar la producción y comercialización del opio. Tres Convenciones Internacionales regulan el tipo de sustancias y las famosas listas de diferente control, por la cual determinadas sustancias y fármacos están controladas y su producción, comercialización y trafico y suministro son ilícitas. (Las drogas no son “legales” o “ilegales”). Hay países como en nuestro que no han penalizado, es decir no constituye un delito, consumir o tener una dosis “razonable” para uso personal. La base está en la Constitución Artículo 10.- “Las acciones privadas de las personas que de ningún modo atacan el orden público ni perjudican a un tercero, están exentas de la autoridad de los magistrados”El enfoque de la Junta Nacional de Drogas para su estrategia no esta centrada en la sustancia. Sino en los hombre y mujeres en su contexto y con sus vínculos. Reestructurar y rehacer los vínculos con la familia, el ambiente y su propia existencia es el arma y las herramientas a lograr con un adicto para su rehabilitación.

Este enfoque lo comparten prácticamente todas las corrientes terapéuticas. Los consumidores de drogas pueden ser: Experimentales Ocasionales Habituales Adictos.Los problemas con las drogas que merecen atención de las políticas publicas pueden presentarse en cada uno de ellos. (Ejemplo: quien experimenta por primera vez con marihuana puede tener problemas. El usuario habitual de alcohol de fin de semana puede tener problemas)La adicción esta definida como una enfermedad crónica curable, con distintos grados de adhesión al tratamiento que debe ser múltiple ya que por un lado responde a un sustrato neurobiológico donde el circuito de las neurotransmisores impone una conducta adictiva, pero donde el ambiente familiar, social, comunitario hacen también lo suyo. Implica abordaje farmacológico, psicoterapéutico, de reinserción, etc.

Debe atenderse al individuo pero también a la familia o sustituto y al entorno comunitario. Cada adicto es un mundo. No hay protocolos uniformes para todos y hay que singularizar los tratamientos. Por ello hay que tener una oferta amplia de diversos abordajes por aquello que “siempre hay un roto para un descocido”. Por otra parte el adicto no llega fácilmente a los servicios de salud. Por lo cual hay que acercar los servicios con dispositivos de proximidad. Hacer lo mas accesible posible la asistencia y el tratamiento. El adicto considera al servicio de salud como un organismo del estado que puede entregarlo a la policía. Alcohólicos Anónimos como Narcóticos Anónimos, (que tienen la potencia del grupo y se rigen por el método de los 12 pasos) es muy útil. Para algunos. Para otros no. Grupos de madres y padres como Amor Exigente dan un excelente resultado. Muchas comunidades religiosas que dan amparo (no las truchas como Monte Braca-donde se hace ayuno y penitencia para la victoria del Guapo o de Lacalle) son útiles.

En Cerro Chato se inauguro con apoyo de la JND la “Fazenda da Esperanza” del movimiento católico de los focolares y que tienen una potencia muy fuerte en Brasil (hay dos movimientos denominados Fazendas da Esperanza, los dos muy buenos)El consumo y trafico de pasta base es de un impacto social muy fuerte. Por el contexto social de vulnerabilidad y por la cultura de exclusión que se ha generado en dicha población, donde cualquier estrategia de sobrevivencia vale. Y donde la oferta de consumo de todo tipo de bienes inalcanzable es la única vara de “igualdad” con el mundo desarrollado. En la Encuesta de Hogares realizada a fines del 2006 la experimentación (prevalencia de vida) en pasta base es del 0,8% Desagregada en los barrios mas vulnerables esa cifra trepa al 8%. De cada 1 usuario problemático en pbc tenemos 100 de alcohol, 10 de marihuana y 3 de cocaína.Enfrentar el problema pasta base dentro de una estrategia integral significa fortalecer la acción policial sobre el ingreso y distribución, fortalecer los mecanismos de prevención y tratamiento y fundamentalmente de reinserción social. Hay que retomar desde la propia comunidad el amparo y contención. Desde el gobierno hay que llegar con mensajes muy claros del valor de la solidaridad y “que se puede”. Acercar al Estado y a la Sociedad a los que tiene.

Por Milton Romani