Aborto legal: cuando la ley no basta

Las autoridades de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) no se han pronunciado sobre la muerte, más que para informar que recientemente iniciaron una investigación administrativa sobre la cual hablaran cuando tengan resultados.

Esta muerte, la primera por abortos desde 2016, y hasta el momento invisibilizada por las autoridades, reavivó el debate sobre el aborto. ¿Qué la interrupción del embarazo sea legal implica que sea un proceso absolutamente seguro? ¿El sistema de salud garantiza las condiciones para que se pueda cumplir con el procedimiento en los plazos exigidos? ¿Existe la fiscalización de los controles posaborto por parte del Estado?

Lo cierto es que el hecho de que haya muerto una adolescente que interrumpió un embarazo por la vía legal pone de manifiesto que para que se pueda hablar de un procedimiento seguro no solo hace falta una ley. No importa, en este momento, si es la primera muerte por aborto legal o la segunda, es una muerte que delata una falla y que no debería volver a suceder si queremos seguir hablando de aborto legal seguro.

El procedimiento

En Uruguay, desde 2013, una mujer que tenga el deseo de interrumpir un embarazo no deseado, puede dirigirse un centro de salud público o privado y explicitarle su deseo a cualquier profesional de la salud para que, en un plazo de 24 horas, inicie el proceso de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), que se encuentra legalizado desde el año 2012 e instrumentado un año después.

En diálogo con Leonel Briozzo, ginecólogo, jefe del departamento de Maternidad en el Hospital de la Mujer (ASSE) y quien era subsecretario de Salud cuando se despenalizó la interrupción del embarazo, nos explicó cómo se desarrolla el procedimiento del IVE. Una vez que la mujer manifiesta su deseo de abortar en la institución de salud, se la deriva a una primera consulta con el equipo, denominada IVE 1, en la cual se le indica una ecografía para confirmar el embarazo y conocer la edad gestacional del embrión o feto. En segunda instancia, la paciente tiene una consulta con un equipo multidiciplinario integrado por las especialidades de ginecología, asistentencia social y psicología. «Ese equipo establece una relación con la paciente donde no se la juzga, ni oficia como un tribunal, ese es un error conceptual que se viene repitiendo. Se trata de un equipo de atención, con autonomía profesional, que no juzga, sino que ayuda a una mejor decisión de la mujer», aclaró el profesional.

Luego de entrevistarse con el equipo multidiciplinario, se abre un período de 5 días que la ley plantea como «reflexión», lapso de tiempo en el cual la mujer debe decidir si continua con el procedimiento o no. Una vez culminado ese período, si la paciente ratifica su decisión de interrumpir el embarazo, es vista nuevamente por la ginecóloga o el ginecólogo, y se le explica cómo realizar el procedimiento en su domicilio y se le administra la prescripción médica para la obtención de los comprimidos. «Actualmente, en siglo XXI, los médicos no somos los que realizamos el aborto, son las mismas mujeres que lo hacen, en su casa, con su entorno y con información», agregó Briozzo.

Aproximadamente 10 días después de la ingesta de la medicación, la paciente debería volver a consultar, paso denominado como IVE 4, para una instancia de control y para definir la anticoncepción futura.

Verónica Fiol, ginecóloga del Hospital de la Mujer, consultada por Caras y Caretas, remarcó que cuando una mujer es derivada a un servicio de salud sexual y reproductiva para iniciar el IVE, esa derivación debe ser expedida «independientemente del estatus de objeción de conciencia» de la persona que la ve en la primera instancia.

La objeción de conciencia es entendida como la libertad del profesional de oponerse a la realización de un procedimiento, aunque sea legal, si entiende que atenta contra sus convicciones religiosas o filosóficas. Esta posibilidad, en algunos casos, puede llegar a entorpecer el acceso de la mujer a su derecho de abortar.

Los riesgos

Consultado sobre las circunstancias del reciente fallecimiento de la adolescente tras interrumpir un embarazo, Briozzo dijo que no se pueden determinar causas y culpas antes de conocer los resultados de la investigación. «Lo que sucedió fue un evento adverso, una situación dramática. En esa problemática, la sensibilidad que tengo es la del mundo de los profesionales de la salud, pero considero que mientras esté abierto un proceso de investigación sobre las causas, involucrar a los poderes del estado es un error, sacar conclusiones antes de tiempo puede llevar a prejuicios que no ayudan a mejorar la situación».

«No voy a hablar de este caso clínico puntual, porque no lo conozco y sería una violación importante de confidencialidad, y atenta contra la situación que debe rodear una investigación para determinar la causa raíz y si hubo fallas en el sistema de salud, en los equipos actuantes o mala praxis», agregó Briozzo.

Con respecto a los riesgos del aborto, el profesional señaló que por la vía ilegal era terriblemente riesgoso e inseguro y la principal causa de muerte materna en Uruguay. «Cuando es legal ese riesgo disminuye prácticamente a cero, pero como en cualquier situación vital, el riesgo existe. Una persona puede tener complicaciones en cualquier intervención, como en una operación de apendicitis».

Lo que hace la reglamentación de la ley, explicó Briozzo, es prever las prácticas más seguras, utilizando medicamentos para la interrupción del embarazo, con supervisión de un equipo profesional y priorizando la consulta posterior al aborto que denominamos IVE 4. «Esa instancia es muy importante para que se haga el diagnóstico de posibles complicaciones, además de que se establecen pautas y medidas para el seguimiento de la paciente, como la anticoncepción. Todo eso está planteado para situaciones que podrían llamarse «estándar», pero cuando hay situaciones de mayor vulnerabilidad, que implican vulneración de derechos, ya sea por la edad de las pacientes, por su condición socioeconómica, por patologías intercurrentes o enfermedades de salud mental, los equipos actuantes deben ajustar los controles a cada situación».

Otra reflexión que hizo el profesional, apuntando al control de riesgos, es que en épocas de pandemia, crisis sanitaria y económica, los servicios de salud sexual y reproductiva deben entenderse como esenciales y fortalecerse. «En el mes de mayo, junto a un equipo de ginecólogos publicamos un artículo en la Revista Médica en el cual alertábamos sobre el impacto que tiene la pandemia covid-19 sobre la agenda de la salud y los derechos sexuales y reproductivos en el sentido de la disminución de la calidad de los servicios de salud».

Con respecto al debate que reavivó la reciente muerte por aborto, el especialista reconoció que se trata de una situación dramática, pero llamó a «ser responsables» en los discursos. «Uruguay está en una posición destacada a nivel internacional respecto a la Interrupción voluntaria de embarazo. Hemos construido, a partir de una ley supuesta a mejorar, una situación privilegiada en el país, con equipos de salud que están, en general, comprometidos. Hay que seguir trabajando positivamente».

Por su parte, Fiol señaló que el IVE es un proceso que tiene dos aristas, una legal, enmarcada por una ley que establece las instancias del proceso de forma muy detallada, y otra arista vinculada al proceso medico en sí mismo. «Todos los procesos de embarazo, aborto, parto y puerperio tienen implícitos riesgos. La inclusión de estos procesos dentro de un sistema de salud adecuado, con profesionales capacitados y supervisados por el Estado, permite disminuir las muertes al máximo». La profesional valoró que desde la aprobación de la ley la mortalidad materna vinculada con abortó ha disminuido considerablemente, a la vez que subrayó que la mayoría de las muertes maternas son evitables.

«En nuestro país la mayoría de los procesos de IVE se realizan mediante el uso de medicamentos, método que es extremadamente seguro, por lo cual se utiliza en todo el mundo». Debido a esa seguridad, explicó, es que la mayoría de las mujeres optan por hacerlo a nivel ambulatorio, lo cual no es obligatorio. «El IVE puede realizarse en el domicilio o dentro del centro de salud, con una internación que, en general, es de 24 horas. En ese caso, la decisión de la internación depende del equipo que asiste y de los deseos de la mujer. Muchas mujeres se internan por razones múltiples como la edad gestacional, por estar cerca del plazo legal, por razones de salud que podrían complicar el proceso, o por cuestiones sociales o psicológicas que llevan a que la mujer prefiera hacer el procedimiento en un centro de salud».

La profesional reconoció que al hablar de riesgos, existe una responsabilidad de los equipos de salud, más allá de la que tiene la mujer en cumplir con los requerimientos del proceso. «Cuando la mujer ratifica el deseo de interrumpir el embarazo, nosotros debemos explicarle claramente el proceso, cuales son los efectos esperados y los cuales son elementos de alarma que deben definir la atención en emergencia».

Sobre las señales de alarma, Fiol explicó que la interrupción del embarazo con medicamentos es un proceso que lleva varios días en los que la mujer experimenta un sangrado genital, diferente a la menstruación, que puede presentar complicaciones vinculadas a procesos infecciosos. «Luego del uso de los medicamentos, es importante estar alertas ante la aparición de fiebre, aumento del sangrado o mal olor. En ese caso, la mujer tiene el derecho de consultar en el centro de salud más próximo. Muchas veces, se piensa que al tratarse de un procedimiento ambulatorio, la persona no puede consultar, pero es un error. Como cualquier proceso en salud, se requieren controles y las personas deben conocer su derecho. También es importante que sepan que, una vez que el procedimiento ya se realizó, la atención post aborto también tiene que efectuarse independiente de la objeción de conciencia del profesional que la asista.
«Las complicaciones que se pueden dar con los abortos son, las infecciones, que pueden ocurrir de igual manera en un aborto espontáneo o voluntario, o la presencia de un sangrado abundante que pueda generar anemias o alteraciones que requieran una reposición rápida, lo cual es poco frecuente». En tal sentido, la ginecóloga hizo énfasis en la importancia de la consulta posterior a la interrupción, aclarando que «es responsabilidad de la mujer hacerla, pero también del sistema de salud y de los equipos involucrados el asegurar las condiciones para que esa consulta se haga». Es decir, que existan, por ejemplo, disponibilidad para realizarse ecografías y horarios disponibles en policlínicas de asistencia».

Fiol reconoció que la consulta posterior no es obligatoria (no está amparada en la ley), pero que es «deseable y recomendable» desde el punto de vista médico. «Si bien el aborto con medicamento es extremadamente seguro, y en la mayoría de los casos la mujer entiende el proceso y los elementos de alarma, es muy importante que consulten, no solo para identificar complicaciones médicas, sino para asegurar la provisión del método anticonceptivo, también dispuesto en la ley, así como para asegurar la rehabilitación física y psicológica de la mujer».
Con respecto al impacto de la pandemia sobre la salud sexual y reproductiva, la profesional confirmó que en todos los países se observó que determinados servicios fueron limitados por la disponibilidad horaria o cambios en la modalidad de atención. «En nuestro país quedó claro desde el inicio de la pandemia que los servicios de IVE, así como los controles de embarazo, no deben suspender su atención ni limitarse a la atención. Actualmente, observamos que algunas mujeres que llegan al Pereira Rossell, encuentran limitaciones y dificultades de acceso en los centros de primer nivel de atención».

Para Fiol el problema no es la ley en sí porque «es una buena ley» que permite incluir el embarazo no intencional y su interrupción dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. No obstante, reconoció que «puede tener aspectos mejorables» como, por ejemplo, ser más flexible en cuanto a los días de reflexión o a la necesidad permanente de equipos multidiciplinarios, que , en algunos casos, es algo difícil de generar en las localidades más pequeñas.

Con respecto a la objeción de conciencia, que afecta la disponibilidad de ginecólogos para realizar abortos, opinó que «no depende solo de la ley» y que es el Estado que debe asegurar que haya profesionales disponibles para hacer el proceso y de hacer una buena distribución de los mismos en todo el país.

Consultada sobre la posibilidad de que no solo los ginecólogos están autorizados a prescribir la medicación para la interrupción, dijo que más allá de que cualquier profesional de la salud capacitado pudiera indicar los comprimidos, «el IVE es un proceso complejo que si bien en la mayoría de los casos se resuelve con medicación, puede requerir algún otro tipo de intervención como el legrado por aspiración y eso requiere que un ginecólogo esté necesariamente involucrado en el proceso».

Sobre el porcentaje de mujeres que presentan complicaciones graves vinculadas al aborto legal, aseguró que es muy bajo. «En el Hospital de la Mujer, que es referencia, las complicaciones son extremadamente raras, no hemos tenido casos graves, ni mujeres en CTI por esta causa. Para la profesional, es importante comprender que el aborto legal disminuye la posibilidad de complicaciones, pero «existen variables que exceden las leyes». «La ley otorga un marco legal e incluye el proceso dentro del sistema, pero hay otros actores que participan, como los profesionales, el sistema salud y el Estado en la supervisión. Las responsabilidades están en todos los actores».

Una adolescente murió

«[…] una adolescente de 14 años falleció por septicemia en el hospital de la capital departamental. Luego de haber cumplido con el procedimiento que exige la ley, a la semana de abortar, ingreso a la emergencia hospitalaria y falleció a las 24 horas», así denunció el hecho el colectivo Las Lilas.

«Quienes bregamos muchos años para que el aborto fuera seguro, legal, accesible y atendido de forma integral en el marco de servicios universales de salud sexual y reproductiva, hemos advertido en muchas oportunidades que tener una ley era necesario pero no suficiente», agrega el comunicado.

Desde Las Lilas, vienen advirtiendo desde hace tiempo que existen «falencias, problemas y vacíos que no han sido corregidos ni debidamente controlados para superar los obstáculos y mejorar la respuesta».

En diálogo con Lilián Abracinskas, directora del colectivo Mujer y Salud, que integra la Red de acompañamiento feminista, nos explicó cuáles son las falencias que viene denunciando el colectivo. «Desde el observatorio de Mysu pudimos corroborar que todas las capitales departamentales tienen los equipos disciplinarios que exige la ley para funcionar y también en algunas ciudades importantes, pero esto no se cumple en localidades pequeñas. Tampoco hay recursos humanos suficientes en todo el país como para tener en un servicio a la misma hora y los mismos días que incluya profesionales de ginecología, de trabajo social y de psicología de forma simultáneamente, como exige la norma».

«Actualmente, el 98% de los abortos que se implementan son por medicamento, por lo cual perfectamente podría ser un servicio de la red de atención primaria. Por otro lado, si se habilitara a otros profesionales de la salud a prescribir la medicación, podría mejorarse la universalización del acceso a estos servicios. Hoy por hoy es una dificultad para las mujeres que viven en ciudades chicas tener que trasladarte a la capital departamental. Si vivís en Soriano, por ejemplo, y te trasladas a Mercedes no vas a encontrar un ginecólogo disponible porque el 100% de ginecólogos en Mercedes han objetado brindar el servicio priorizando su sistema de creencia, lo mismo sucede en localidades como Chuy o Castillos».

Otro problema, explicó, es que en muchas localidades no hay asistencia social. «Hay un problema endémico a la ley, legislaron exigiendo a las instituciones de salud una cantidad de profesionales disponibles para IVE cuando no hay la cantidad suficiente. Este es un déficit, que en el contexto de la pandemia se agudizó».

La falta de información sobre las condiciones necesarias para realizar un aborto es, según Abracinskas, otro problema que redunda en que los servicios sean exigidos como corresponde por las usuarias. «La asistencia no siempre responde a la celeridad que exige la norma, pero como no hay fiscalización de los servicios, las demoras que se producen o falta la falta de recursos derivan en la dificultad de acceso a los servicios, ocasionando, en muchos casos, que las mujeres queden fuera de los plazos exigidos para interrumpir el embarazo. El propio sistema termina expulsándolas hacia el servicio clandestino».

Por otro lado, la activista manifestó la preocupación e indignación ante el silencio de las autoridades en esta causa. «Son las autoridades sanitarias que tienen la potestad y el poder de indagar el caso. Nosotras no tenemos acceso a la información por razones de confidencialidad. Cuando recibimos la denuncia en diciembre, nos contactamos con las autoridades y nos dijeron que no habían recibido la notificación. Hasta el 12 enero que volvimos a llamar, esperábamos que anuncien el hecho públicamente para llamar la atención de la población sobre los riesgos y garantizar que se iba a indagar la causa y a corregir para que ninguna otra mujer este en riesgo. Esto no paso. No hubo anuncio durante todo el mes y la noticia solo circuló en Treinta y Tres, manejada por grupos opositores, y de una forma estigmatizadora y sancionadora. Nos vimos obligadas a anunciarlos con angustia, dolor y precaución, debido a la falta de detalle, solo nos confirmaron la muerte por septicemia».

«Demoraron un mes para saber qué pasó con una muerte materna en un departamento chico donde se conocen todos. Un mes sin respuestas y recién se inicia una investigación administrativa. Cualquier muerte materna debería ser una alerta inmediata. Si no denunciamos nosotras esto quedaba callado», cuestionó.

Para Abracinskas, «es necesario que la respuesta las den las autoridades». «No queremos que con este caso se sobre victimice a la gurisa que murió. Tienen que determinar las responsabilidades estatales y de quienes no actuaron para proteger a una adolescente, cuya situación de embarazo, a los 14 años, ya debería ser señal de alerta, ya que podría ser producto de relaciones abusivas».

Con respecto a la actuación de la nueva administración de Salud, opinó que «hasta ahora ha demostrado poco», más allá de lo hecho en función a la pandemia de covid-19. «No tenemos información de cuál va ser la prioridad en políticas de salud sexual y reproductiva ni cuál va a ser su compromiso cuando no se cumplen las garantías».

«Este país dio cátedra en esta iniciativa que redujo la mortalidad por aborto en Uruguay. Ante el primer caso de muerte por aborto, desde 2016, hubiese querido que salieran a asumir el compromiso de garantizar que no volverá a suceder. Pero se callaron y otra vez somos las mujeres las que tenemos que salir a denunciar, mientras que del otro lado prevalece un discurso exitista sobre lo maravilloso de la ley, invisibilizando fallas que existen desde el comienzo. Si salen a mostrar éxito, que tengan la cara de salir a reconocer fallas. Lo que pasó es grave porque murió una adolescente que cumplió con todo lo que exige la ley. Sin embargo, el aparato estatal, las instituciones y las autoridades, no la respaldaron. Y que no le echen la culpa a la pandemia, acá hay una cantidad de responsables que debe hacerse cargo».

Otro problema: los grupos antiderechos

Otro problema que adolece en estas causas es la presencia de grupos antiderechos, que según Abracinskas, en localidades del interior «es donde operan mejor». «Treinta y Tres es uno de los lugares donde hay profesionales que son extremistas religiosos y forman parte de los grupos antiaborto. Estas personas suelen intervenir en el proceso de interrupción de las mujeres, ejemplificó la referente, negando información o no iniciando los formularios para coordinar el IVE a tiempo. «Hay diversas irregularidades y en muchos casos tienen que ver con que operan profesionales que adhieren a estos movimientos ultraconservadores». «Muchas mujeres te dicen que no quieren abortar en su localidad por temor a que se sepa el motivo de consulta y automáticamente sean perseguidas y sancionadas por estos grupos».

«Nos preocupa que estos nuevos grupos combatidores de la ideología de género, integrados por históricos grupos antiaborto, actualmente adquieran fuerza en partidos políticos como Cabildo Abierto (CA), que en su programa explícita la intención de combatir ideología de género». En tal sentido, Abracinskas recordó que el MSP tiene en su dirección a Salinas de CA y Asqueta como director general de Salud, que fue diputado acérrimo con la reglamentación del aborto. «Hay una gran Incertidumbre de saber cómo se transferirán sus ideologías hacia abajo».