La trampa de la libertad responsable

Según cifras aportadas por el Sistema Nacional de Emergencia (Sinae), desde que se declaró la emergencia sanitaria el 13 de marzo y hasta el martes 5 de abril, se procesaron 1.456.758 tests y se registraron 123.063 casos positivos de coronavirus en todo el territorio nacional. La cifra de personas fallecidas con diagnóstico de covid-19 hasta ese momento superaba las 1.200.

La Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI) alertó a comienzo de mes que algunos hospitales habían comenzado a mostrar signos de saturación, aunque todavía no recurrió al concepto de colapso.

Entrevistado por Monte Carlo, el presidente de la SUMI explicó la diferencia entre los términos colapso y saturación. «Podemos hablar de colapso cuando el sistema de salud no puede asistir como debe o deja a un paciente afuera de la asistencia», dijo asegurando que eso aún no está pasando.

La saturación, continuó explicando, hace referencia a un servicio o a una región que, en un momento dado, no puede recibir a un paciente, pero se lo traslada a otra región que no está saturada. «Si el país entero no puede recibir a ese paciente, ahí dejaría de ser saturación para ser colapso».

Los últimos reportes difundidos por SUMI evidencian que el índice de ocupación de camas en Centros de Terapia Intensiva (CTI) total que se viene registrado supera el 70%, y que la mayoría de camas utilizadas corresponden a pacientes con coronavirus.

Los escenarios

Marcelo Fiori, matemático e integrante del  Grupo Uruguayo Interdisciplinario de Análisis de Datos de covid‑19 (Guiad), analizó la pandemia en Uruguay diferenciando dos escenarios. Por un lado, lo transitado durante todo el año pasado y por otro lado desde noviembre del 2020 hasta la actualidad.

En la primera etapa, explicó, se observó «una dinámica de brotes que aparecían en distintos lugares y se apagaban relativamente rápido», situación que controló mediante el testeo, rastreo y aislamiento (Tetris, por su sigla en inglés). «Cuando una persona daba positivo, se le preguntaba con quiénes había estado y se contactaba a las personas para que se aíslen, estrategia que permitió mantener a Uruguay en ese escenario hasta noviembre».

Fiori recordó que en esa primera etapa, un informe elaborado por Guiad advertía que la estrategia que se venía utilizando funcionaría hasta cierta cantidad de casos y que al superar ese umbral, sería necesario instrumentar otro tipo de medidas.

Desde diciembre del año pasado hasta la actualidad, Uruguay experimentó un escenario en que la epidemia no se puede controlar con las mismas medidas no farmacológicas que se aplicaron hasta octubre de 2020. «Es un escenario muy complejo porque estamos ante un ascenso de casos y claros signos de que todos los niveles sanitarios están comprometidos».

De acuerdo al experto, el Guiad analizó la influencia de la movilidad en tasa de contagios y se comprobó la correlación existente entre ambos factores. Esa investigación se realizó a nivel regional y de forma específica en Uruguay para concluir que al reducir la movilidad, la cantidad de casos descendía y viceversa.

Fiori reconoció que a fines de diciembre hubo un descenso de la movilidad, debido a las exhortaciones al teletrabajo, al fin del año lectivo y al comienzo de las licencias para algunas personas, lo cual generó un descenso en la cantidad de casos que se vio reflejado en enero. Ese descenso, sostuvo el experto, no fue suficiente para retomar el control y volver al primer escenario.

Luego de febrero, se retomaron actividades, subió la movilidad y comenzaron a aumentar nuevamente los casos. Ante este panorama, señaló, se tomaron «unas pocas medidas» que posibilitaron un descenso en movilidad comparable a mediados de enero, pero que sería necesario «acentuar y sostener» durante todo abril para lograr un desaceleramiento de la cantidad de casos positivos y dar tiempo a que la campaña de vacunación haga efecto.

Con respecto a las expectativas sobre la campaña de vacunación, Fiori dijo que en países que se encuentran en situaciones similares a Uruguay, se observó un descenso en los ingresos al CTI de las franjas vacunadas, pero que esos resultados se presentan entre 4 y 6 semanas después del inicio de la campaña. De todos modos, enfatizó en que «las campañas de vacunación tienen que ir acompañadas de un escenario epidemiológico favorable, que no es el que tenemos en este momento. Lo esperable es que la reducción de movilidad se acentúe».

La gestión

Por su parte, la doctora y máster en  epidemiología, Jacqueline Ponzo, desde su campo de conocimiento, evaluó la gestión realizada para enfrentar la pandemia en «una situación de crecimiento exponencial que no se había observado en Uruguay».

La profesional calificó la situación actual como «grave», más allá de que los indicadores de mortalidad y letalidad todavía se mantengan en una escala favorable y, en tal sentido, explicó que la mortalidad refiere a las muertes en relación a la población total, mientras que el índice de letalidad mide las muertes en función a la población que se enfermó. «Uruguay tiene baja letalidad en relación a otras países y eso se explica por la calidad del sistema de salud».

Aunque la mortalidad y la letalidad sean bajas, continuó la experta, «las cifras que estamos manejando hoy son excesivas para nuestra población y desproporcionados para las posibilidades que tenemos como país de controlar la pandemia».

Para Ponzo, «lo más grave que nos está pasando como país» es la incapacidad de construir una respuesta acorde a la gravedad de la situación sanitaria. «La estrategia actual está apostando a la responsabilidad individual cuando los problemas de salud pública requieren una gestión colectiva. No existe una contraposición entre libertad y salud ni entre libertad y economía. Para abordar estas situaciones existen las estructuras sociales e institucionales que permiten establecer acuerdos según las prioridades».

La especialista señaló que la evidencia científica demostró que la posibilidad de controlar el aumento de casos de coronavirus, «requiere acciones de confinamiento y reducción de la movilidad de la población porque no hay otra estrategia que, con este nivel de circulación, logre contener y reducir los contagios». «Ni siquiera estamos logrando los espacios para ponerlo a consideración», lamentó.

Con respecto a la situación del sistema de salud, aseguró que se encuentra «totalmente saturado», pero que esa saturación no solo se calcula por la ocupación de camas. «Cualquier persona que se haya realizado un test puede constatar esa saturación. Están saturados los profesionales, el personal de servicio, las áreas de CTI, el primer nivel de atención, el servicio de emergencia, los laboratorios y ambulancias. Las condiciones de trabajo que tenemos hoy en la salud son de una exigencia que conspira contra la salud mental», sentenció.

En el caso del primer nivel de atención, los equipos de salud están saturados desde hace tiempo. No se da abasto para llamar a todos los contactos de casos positivos, para agendar y programar tests o para llamar a quienes están cursando la enfermedad en su casa».

Sobre las áreas de cuidados críticos, insistió en que el hecho de que hayan camas disponibles no significa que no esté saturado. «Un 80% de ocupación de camas ya es grave porque no hay margen para gestionar el movimiento de camas y pacientes que requiere la atención de una situación crítica». No obstante, aclaró que el CTI es el nivel de atención que asiste a la mínima expresión de la enfermedad, ya que, según el último reporte del MSP, solo un 1% de todas las personas que enferma de covid-19 requieren cuidados intensivos.

«Si el CTI, con ese mínimo porcentaje, está llegando a un nivel de ocupación crítica, imaginen que está pasando con el resto del sistema de salud que está asistiendo al 99% restante de la población con covid-19».

Con el agua casi por el techo

En la misma línea, el médico y exjerarca de ASSE y del Ministerio de Salud Pública (MSP) , Miguel Fernández Galeano, hizo referencia al aumento exponencial de casos de coronavirus y señaló que actualmente nos encontramos en «una etapa de transmisión comunitaria nivel 4, con una capacidad de respuesta asistencial claramente comprometida en términos de saturación».

El especialista utilizó la «metáfora de la inundación» para explicar que «no se puede esperar llegar al límite de la situación para intervenir». «La saturación es como cuando se produce una inundación en una casa y es necesario subir al techo para salvarse. Cuando el agua llega al techo se produce el colapso».

Fernández Galeano también afirmó que los problemas de saturación del sistema de salud no solo se observan en las áreas de cuidados críticos, sino que se están expresando en todos los niveles de atención, lo cual advierte un riesgo de colapso. «Hay problemas en cuidados intermedios, en los sistemas de información y diagnóstico».

Con respecto a las medidas sanitarias puestas en práctica para enfrentar la pandemia, el especialista aseguró que «venimos corriendo de atrás» y que, en el contexto actual, «son insuficientes». A su entender, «es necesario avanzar hacia medidas drásticas de reducción de la movilidad».

«Algo se ha reducido con el cierre de los centros de estudios y el recorte de algunas actividades laborales, lo cual posiblemente genere una desaceleración del número que todavía no es notoria». No obstante, insistió en que no alcanza para controlar la pandemia.

Por otra parte, subrayó la relevancia de adoptar las medidas concretas que planteó el GACH en el informe del 7 febrero de 2021, así como la necesidad de actualizar algunos conceptos que han generado una «guerra semántica», como en el caso de «burbuja». «Sería conveniente dejar de hablar de burbuja para pasar a decir que nadie debe relacionarse más allá de las personas con quienes convive bajo el mismo techo».

Sobre la propuesta de reducir más la movilidad, Fernández Galeano dijo que el planteo del GACH va en la línea de recortar la actividad pública y privada no esencial, sin llegar al confinamiento. Esta medida, explicó, debería estar acompañada, por dos o tres semanas, de los recursos económicos necesarios para que quienes dejan de trabajar tengan un ingreso.

Otro punto a tener en cuenta, según el profesional, son los contagios que se producen en lugares de ocio, sobre todo nocturno. «El GACH propuso el cierre de estas actividades de 00 a 06 AM, yo creo que hay hacerlo desde las 22 a las 06, al menos por tres semanas, y subsidiando a trabajadores y a los sectores económicos afectados por la medida».

«Esto no es un delirio, es lo que está haciendo el mundo y Uruguay tiene la capacidad de aplicarlo. Actualmente, con el horizonte de la vacuna, puede darse la oportunidad de cuidar a su gente durante 3 semanas y de esta forma dar un golpe duro que frene los contagios.

Le pido al gobierno que profundice las medidas de movilidad. No lo pido desde la discusión política, sino como técnico, con elementos que aportan evidencia, como ciudadano y desde el lado de la humanidad. Que no empiecen a pasar circunstancias tan complejas como las que se comenzaron a ver en lugares como Fray Bentos, donde se requería una atención critica que no llegó».

Falsas oposiciones

Para Ramón Méndez, doctor en física y exdirector nacional de Energía, «la situación actual es muy preocupante». «El Estado tiene que hacerse cargo y tomar decisiones, lo que no tiene nada que ver con transformarse en un Estado policíaco. Ni Alemania, ni Suiza, ni Francia, ni Italia son estados policíacos, pero tomaron decisiones porque el Estado asumió la responsabilidad que tenía que asumir».

Méndez cuestionó el concepto de libertad responsable que maneja el gobierno como medida de respuesta a la pandemia. «A nadie se le dice estaría bueno que no cruces la calle con roja, cruzar con roja está prohibido y si lo haces, tenes una multa, o si generas un accidente por haber cruzado con roja y matas a alguien, puedes ir preso. Bajo ciertas condiciones, es necesario que tengamos reglas obligatorias que cumplir y no que cada persona actúe de acuerdo a lo que le parece conveniente. Poner reglas no implica que el Estado sea policíaco, las reglas son necesarias para vivir en convivencia y la ciudadanía deposita la confianza en el Poder Ejecutivo y en sus legisladores para que tome decisiones».

«Uno de los principales problemas es que se generó un espacio interesante como el GACH, para asesorar al gobierno y generar políticas basadas en evidencia, pero el gobierno no está siguiendo sus recomendaciones cuando está comprobado que ningún país salió de la pandemia sin medidas que obliguen a la ciudadanía», agregó Méndez.

Para salir de la crisis sanitaria, opinó Méndez, «es imprescindible que el gobierno pueda escuchar, dialogar, observar con humildad cómo llegamos hasta este punto y reconocer que el camino que funcionó hasta cierto momento dejó de funcionar y es necesario tomar un camino alternativo».

El doctor en física mencionó como otra de las principales dificultades que «se están generando falsas oposiciones que sirven para generar inacción, como el debate de la libertad responsable vs. el Estado policíaco. Eso es construir una falsa oposición para justificar que no se hace lo que hay que hacer».

«¿Por qué los gobiernos de Alemania o Suiza, países con una ciudadanía responsable y consciente de los valores colectivos, recurrieron a medidas de fuerza? Lo hicieron porque así funciona la sociedad y eso lo explicó hace 60 años el dilema del prisionero: a veces lo que es mejor para un individuo no lo es para el conjunto de la sociedad, y viceversa. No funciona que bajo cierta circunstancia se sugiera a la gente que haga tal cosa».

En esta disyuntiva entre los intereses individuales y los colectivos entra en tensión el problema de las personas que aunque quieran cuidarse, no tienen posibilidades de tomar la decisión por sí mismas. «Hay quienes tienen que evaluar si salir a trabajar para alimentar a su familia o cuidarse. Si están en esa situación y ven al presidente tomándose selfies con una persona sin tapabocas o comiendo asado en la Asociación de Cultivadores de Arroz cuando dice que no hay que generar reuniones fuera de la burbuja, reciben señales confusas».

Otro ejemplo de señales confusas que mencionó el entrevistado es el de los bares: «Si a una persona joven le dicen que no vaya a los bares, pero siguen abiertos, va a interpretar que entonces se puede ir. Esas son las señales contradictorias que generan confusión en la gente, lo que no genera confusión es cerrar los bares, decirle a la gente que no puede viajar a otro departamento para una ceremonia religiosa y volver a insertarse en la comunidad como si no hubiera pasado nada. Hay que entender que en este contexto prima lo colectivo sobre lo individual y que existen sectores en la sociedad que no tienen posibilidades de regular su perilla a menos porque ya están en el límite. A esas personas, que pueden ser un trabajador independiente, informal o una microempresa, hay que ayudarlas para que puedan hacer lo que todos necesitamos que hagan, que es cuidarse».

«Todo esto no es un invento de una izquierda trasnochada en Uruguay, es lo que hicieron gobiernos de derecha liberal en Europa. Lo hicieron Alemania, Italia, Francia, Estados Unidos, el Brasil de Bolsonaro. El problema es que el gobierno uruguayo no quiere gastar un peso y todas las actividades que se restringen son las que no tienen costo económico. Además, existe una fijación ideológica de que es mejor un Estado que se retira que el que está presente y eso es una barrera que es importante romper. El Estado en momentos de crisis tiene que estar más presente que nunca y es lo que está faltando. La gente tiene que resolver lo mejor para sí misma, pero algunos pueden y otros no tienen posibilidad y ahí está la clave para entender por qué no funciona la libertad responsable».

Consultado por las dificultades que está presentando el sistema de información de datos de covid-19, Méndez reconoció que «es muy malo» porque, en muchos casos, «los números no cierran» y, debido a la saturación del sistema, no hay tiempo ni de chequear la información. Esto sucede, por ejemplo, cuando se suman los casos nuevos y los atrasados de días anteriores. «A veces los errores son pequeños, pero otras veces son enormes y se observan diferencias de 600 casos, lo que cambia la realidad de forma radical».

En tal sentido, el experto manifestó la importancia de manejar datos de calidad para realizar proyecciones. «Los modelos son necesarios para saber dónde estamos parados y cuál es el futuro para el cual tenemos que estar preparados. Lo que hagamos hoy va a impactar en 15 días y hay tenerlo bien claro para tomar decisiones».