'Antisocial'
La experta citó al pediatra y psicoanalista Donald Woods Winnicott, para destacar la importancia del continente familiar y, en su ausencia, de un continente social conformado por la escuela, el barrio, la familia extendida o las instituciones de cuidado. “Pero asistimos a la caída de todas esas instituciones como límite, como autoridad confiable, firme, amorosa y sostenida en el tiempo. En la medida en que eso se derrumba, lo que aparece es la violencia desatada en todas sus formas”, advirtió.
La especialista subrayó que el niño se manifiesta incluso antes de llegar a la escuela, no solo a través de su desarrollo neurológico, sino particularmente en la conducta y el cuerpo, que funcionan como señales de alerta. En ese sentido, mencionó las “conductas de tendencia antisocial” descritas por Winnicott, tales como “baja tolerancia a la frustración, agresividad y actitudes destructivas”.
“Esas conductas son también una señal de esperanza. Son intentos del niño de compeler al ambiente una respuesta. Si no la encuentra en la familia, la buscará afuera”.
García Maggi advirtió que muchas veces los adultos buscan una respuesta médica inmediata, cuando en realidad no alcanza con la medicación ni con la psicoterapia por sí solas. “Se necesitan respuestas sociales, respuestas del entorno. Y ahí encontramos las dificultades, los planes sociales son difíciles de instrumentar y muchas veces muestran todas sus carencias”, afirmó.
La psiquiatra señaló, además, que las organizaciones de protección de la infancia deben ser capaces de mirarse críticamente y cuestionar desde qué lugar intervienen en estas situaciones. De lo contrario, difícilmente logren resultados positivos.
“El niño no puede pensarse separado de su familia. No hay un bebé sin su madre y cuando digo madre hablo de alguien que lo cuide y le dé un ambiente vincular y afectivo. Muchas veces detrás de un niño deprivado hay una madre deprimida, una madre también deprivada. Por eso la intervención debe ser integral, no fragmentada”, remarcó.
García Maggi hizo hincapié en la necesidad de actuar en las primeras etapas de la vida para poder actuar y lograr ciertos logros. “Si esperamos recién a cuando el niño llega a la escuela, ya llegamos demasiado tarde. Aquí creo que es valioso destacar los CAIF, que son muy importantes y deberían ampliarse. Por ello insisto en que deberíamos fortalecer las
Intervenciones tempranas, siempre contemplando al niño junto a su madre”.
-¿Cómo impacta la pobreza en el desarrollo emocional y social de los niños y niñas?
-Evidentemente, para que un niño pueda desarrollar su potencial -ese con el que nace- necesita de un ambiente que lo estimule. Ese ambiente debe ser favorecedor tanto desde el punto de vista neuropsicológico como afectivo. Y ese entorno comienza, en primer lugar, en el vínculo con los padres, particularmente con la madre o con quien cumple la función materna, que no necesariamente tiene que ser la madre biológica, puede ser un cuidador. Es justamente en ese vínculo con la figura materna que el niño, a través de los cuidados corporales iniciales, va a poder sentirse a sí mismo y desplegar sus capacidades. Sin un ambiente de este tipo, el niño no sobrevive. De hecho, lo que observaron René Spitz y John Bowlby es que en situaciones de hospitalismo aparecían retrasos en el desarrollo, enfermedades orgánicas e incluso la muerte. Es decir, para poder desarrollarse, el niño necesita un entorno estimulante que se manifiesta tanto en los cuidados corporales como en lo que llamamos el “baño de lenguaje”.
El lenguaje, a diferencia de la marcha -porque el niño va a aprender a caminar aun estando solo-, solo puede desarrollarse en un ambiente relacional. El lenguaje necesita de otros, y sabemos que lenguaje y pensamiento van de la mano. Este es un gran tema, porque muchas veces las dificultades en el desarrollo cognitivo recién comienzan a observarse en la etapa escolar, cuando el niño llega a la escuela.
-Lo que ya es tarde en la vida.
-Claro, es tardíamente. Pero el desarrollo del lenguaje es lo que permite el desarrollo del pensamiento, y esto solo se adquiere en un contexto relacional, vincular y ambiental.
El rol de la pobreza
-¿Cómo afecta la pobreza extrema en el desarrollo cerebral durante la primera infancia?
-Todas las funciones cognitivas y psíquicas se adquieren con un sustrato orgánico. El cerebro es la base de< la vida, de la vida relacional y de la vida cognitiva. Por supuesto, no podemos dejar de lado los factores biológicos. El cerebro necesita hierro, vitaminas, glucosa; eso es
indispensable para que funcione, como sucede con cualquier órgano. Pero el sustrato fundamental es el afectivo. Esto último es lo más difícil de pensar para los médicos, porque solemos mirarla funcionalidad de los distintos órganos en función de la alimentación o de los nutrientes. Lo más complejo es comprender que el cerebro también se desarrolla en un contexto psíquico. Y hay algo muy importante: lo afectivo y lo vincular se convierten rápidamente en biología, porque generan movimientos de neurotransmisores, mediadores neuroquímicos, que terminan marcando huellas biológicas desde los primeros momentos.
-¿La vida de los niños que nacen y crecen en contextos de pobreza infantil, ya están sesgadas?
-Ahí hay mucho para reflexionar. Algo a tener en cuenta es que, por ejemplo, los problemas de comportamiento o conductuales no pueden analizarse solo en función del contexto socioeconómico, sino también del contexto vincular e individual. Si no, sería pensar que pobreza siempre es igual a alteraciones de conducta, y no son equivalentes.
Esimportanteconsiderarquehaydistintosnivelesdeobservaciónydeanálisis,ydiferentes factores en juego cuando uno analiza la conducta de un niño, los individuales (los que el niño trae consigo), los vinculares y también los sociales.
Por supuesto, los niños que crecen en condiciones socioeconómicas y culturales más desfavorables, y en situaciones de marginalidad que muchas veces los dejan por fuera de lo social, tienen más dificultades a nivel cognitivo y de aprendizaje. También porque el lenguaje ocupa otro lugar en ciertos sectores de la población.
Trabajé muchos años en el Hospital Pereira Rossell y en el Centro de Quemados, donde los niños muchas veces permanecían internados por períodos prolongados, con un acompañante (en general la madre). Lo que se observa es que la interacción mediada a través del lenguaje es mucho menor. Son niños mucho menos bañados por el lenguaje, pueden pasar muchas horas del día sin comunicación mediada, y muchas veces frente a pantallas. Eso marca no solo el estilo vincular, sino también la estimulación del lenguaje y la cognitiva. Sabemos además que cuando las familias no valorizan el aprendizaje, y sobre todo el aprendizaje académico, los niños fracasan en la escuela. Para aprender no basta con que las funciones cognitivas estén indemnes (lenguaje, atención, memoria, escritura), es necesario también un interés por el aprendizaje, una apetencia por el conocimiento.
En ciertos medios -no siempre vinculados solo a lo económico, aunque muchas veces sí-este deseo está debilitado. Entonces, el deseo de aprender o de crear aparece muy limitado. El aprendizaje está fuertemente determinado por el deseo de la familia de aprender.
Claro que no depende solo del nivel socio económico, uno puede ver niños de familias favorecidas, económica y culturalmente, en los que, sin embargo, el aprendizaje está obliterado, porque también puede ser percibido como amenazante.
-La exposición temprana a la violencia intrafamiliar, a la violencia del barrio y entornos más hostiles, ¿pueden generar personalidades con mayor agresividad o actitudes defensivas?
-Creo que tiene una gran influencia, y es algo concreto y observable. Por supuesto que ambientes violentos promueven individuos violentos, pero eso funciona por varias vías y no por una sola. No se trata solo de un modelo aprendido -si uno vive en un ambiente violento, aprende un modo de vincularse que tiende a repetirse-, aunque esa es una parte. Pero también entran en juego otros factores. Es importante pensar la violencia como una conjunción de múltiples variables. En ambientes violentos la agresión no se ve limitada. Para poder experimentar amor y cuidado hacia otros también es necesario haber vivido el control sobre el odio o la destructividad. Se puede amar a alguien en la medida en que se experimentó algo del control de la propia agresión.
En ciertos medios, la ausencia de una ley que ordene, limite y contenga la agresión impide la posibilidad de crear, de vivir experiencias de amor y cuidado hacia otros. Entonces asistimos socialmente a situaciones de violencia desatada, de gran crueldad, como muestran tantos casos en la prensa.
-¿Y esta nueva realidad qué está generando?
-En lo clínico observamos un aumento de todas las formas de violencia, con mayor tendencia a la expresión destructiva en sus múltiples manifestaciones: la delincuencia, las conductas antisociales, los homicidios, pero también el suicidio y las lesiones autoinfligidas. Como psiquiatra clínica y también en mi experiencia forense, veo que todas las formas de violencia aumentan, porque hay algo en lo social que dejó de funcionar como contenedor de la agresión y la destructividad. Ni la familia ni la sociedad cumplen hoy ese rol de continente.
El psicoanalista y pediatra Donald Woods Winnicott señalaba la importancia del continente familiar, y cuando éste falla, debe existir un continente social, es decir la escuela, el barrio, la familia extendida, las instituciones que cuidan de la infancia. Pero asistimos a la caída de todas esas instituciones como límite, como autoridad confiable, firme, amorosa y sostenida en el tiempo. En la medida en que eso se derrumba, lo que aparece es la violencia desatada en todas sus formas.
-En un tiempo complejo para los procesos colectivos y donde prevalece la lógica del 'sálvese quien pueda…”
-Sí, y frente a eso aparecen distintas salidas. Una de ellas es la represión, pero no una ley ordenadora o continente, sino una represión cruel, castigadora, que en lugar de dar sostén reprime. Otra salida es el sentimentalismo, que, como dice Winnicott, es también una forma de represión, la represión del odio. Y esa es la peor vía, porque el sentimentalismo no
resuelve sino que recrudece la represión. También está la vía de “dejar hacer”, que tampoco funciona como límite.
Winnicott distingue entre privación y deprivación. La privación ocurre cuando un niño nunca llega a tener una experiencia temprana de vínculo afectivo estable. La deprivación, en cambio, aparece cuando el niño sí tuvo inicialmente una experiencia de cuidado afectivo adecuado, pero luego la perdió. En su obra “Deprivación y delincuencia”, Winnicott señala la asociación directa entre la delincuencia y la deprivación afectiva. No se trata de la privación de alimentos o de la pobreza económica, sino de una categoría distinta, la deprivación afectiva, que puede presentarse en todas las clases sociales.
En mi trabajo en el Poder Judicial, la mayoría de los casos que atendemos son de personas en situación de pobreza, porque son las que llegan al sistema judicial. Pero hay muchas otras formas de destructividad que no llegan a la justicia y que también se dan en cualquier clase social. La deprivación afectiva no es exclusiva de un sector. La diferencia es que, en las clases sociales más favorecidas, si la madre está deprimida, ausente o no puede sostenerla continuidad del vínculo, suele haber otros referentes que pueden cumplir ese rol como un
abuelo, un cuidador, un familiar. En cambio, en los sectores más desfavorecidos, esos “otros” suelen fallar. No hay un suministro ambiental que compense, y entonces la deprivación afectiva se hace más evidente.
-¿Hay señales para detectar si la pobreza empieza a afectar la salud mental de las infancias?
-Todo se hace más evidente cuando el niño llega a la escuela. Allí salen a la luz todos los fallos previos. Por eso gran parte de los programas gubernamentales se concentran en la etapa escolar. Pero lo cruciales lo previo, el embarazo, los primeros años de vida. Ahí es donde se pierden muchas oportunidades de detección temprana de aquello que no está funcionando bien.
El niño se manifiesta antes de llegar a la escuela, no solo a través del desarrollo neurocognitivo o neurológico, sino sobre todo por la conducta y por el cuerpo. Y esas conductas son señales, alertas de que algo no anda bien. Ahí aparecen lo que Winnicott llama “conductas de tendencia antisocial”, baja tolerancia a la frustración, agresividad, actitudes destructivas. Pero Winnicott subraya que esas conductas son también una señal de esperanza. Son intentos del niño de compeler al ambiente una respuesta. Si no la encuentra en la familia, la buscará afuera. Así, en la escuela puede ser el niño que “se porta mal”, o en el jardín de infantes, el que incomoda para provocar que el otro responda. Es una forma de decir: “necesito que alguien se haga cargo”. Y si el medio responde adecuadamente, el niño no necesitará ir más allá.
-¿Y cómo responde el medio?
-El medio responde como puede y muchas veces responde mal. Esa es la falla que vemos en lo social, la dificultad para dar una respuesta adecuada.
-¿No existe además una tendencia a sobremedicar?
-Primero habría que precisar qué se entiende por sobremedicar. Pero es cierto que muchas veces la respuesta que se busca es médica, cuando en realidad no es la medicina la que puede dar la solución. Un niño que perturba suele llevar a los adultos a buscar respuestas en la psiquiatría o en la medicación. Sin embargo, la medicación sola no alcanza, como tampoco alcanza la psicoterapia por sí misma. Se necesitan respuestas sociales, respuestas del entorno. Y ahí encontramos las dificultades, los planes sociales son difíciles de instrumentar y muchas veces muestran todas sus carencias.
Si las organizaciones encargadas de la protección y el cuidado de la infancia no tienen la capacidad crítica de mirarse a sí mismas y preguntarse desde qué lugar están interviniendo en estas situaciones, difícilmente puedan dar respuestas positivas.
-En la campaña electoral se puso mucho énfasis en que había cierto consenso en abordar la pobreza infantil y que esto iba a ser una prioridad de la política pública, transversal a todos los partidos. ¿Cuál es su visión sobre ese diagnóstico y lo que se está haciendo ahora?
-Por supuesto que la pobreza infantil y todas las formas de deprivación en la infancia se han tomado como un tema prioritario. Y es correcto, porque es un verdadero problema. Es importante que tanto los partidos políticos como las organizaciones lo reconozcan y lo
pongan en primer lugar. El asunto es de qué manera se lo aborda y eso es lo que habrá que ver.
-Como profesional en la materia, ¿ve cambios, propuestas, acciones?
-No formo parte de quienes planifican las estrategias, pero lo que espero es que exista una verdadera revisión de las formas de intervención en estos grupos. Y quiero subrayar algo: no se trata solo de un tema económico. Que se destine más dinero es muy importante, porque es necesario, sin duda. Pero el asunto no se resuelve únicamente con más presupuesto.
El niño no puede pensarse separado de su familia. No hay un bebé sin su madre, y cuando digo madre hablo de alguien que lo cuide, que esté con él en un ambiente vincular y afectivo. Muchas veces detrás de un niño deprivado hay una madre deprimida, una madre con su propia deprivación. Por eso la intervención debe ser integral, no fragmentada.
Si esperamos recién a cuando el niño llega a la escuela, ya llegamos demasiado tarde, hay mucho que no se hizo. Es fundamental actuar en las primeras etapas de la vida. Los CAIF son muy importantes y deberían ampliarse. Hay que fortalecer las intervenciones tempranas, siempre contemplando al niño junto a su madre.
Esto no solo es un factor de protección frente a la delincuencia o la destructividad –que son síntomas de que algo falló en las primeras etapas-, sino también frente a otros grandes problemas que tenemos en Uruguay, como el suicidio, incluido el suicidio en edades tempranas. Uruguay tiene cifras muy altas de suicidio juvenil. Y si realmente queremos hacer campañas de prevención, debemos trabajar también desde el inicio de la vida.
-¿El factor económico puede incidir en el suicidio juvenil?
-La mayoría de los suicidios en población joven en Uruguay provienen de medios sociales desfavorecidos. En el año 2000 hicimos un estudio con Hugo Rodríguez, médico legista. Fue un estudio nacional sobre adolescentes suicidas, con entrevistas y autopsias psicológicas. No se volvió a replicar. La mayoría de los jóvenes suicidas provenían de sectores socioeconómicos bajos. Por supuesto que en clases sociales más favorecidas hay suicidios encubiertos, que aparecen como accidentes. Pero si hablamos de políticas de prevención, la mayoría de los casos en Uruguay corresponden a jóvenes de medios desfavorecidos y tres cuartas partes estaban fuera del sistema educativo al momento de su muerte.
Salvo que haya algún estudio más reciente que diga lo contrario -yo no conozco ninguno posterior a 2002-, esos datos siguen vigentes. Por eso, cuando hacemos campañas de prevención en los liceos, llegamos tarde. Está bien hacerlas, todos estamos de acuerdo en que es necesario hablar del tema en la población liceal. Pero no podemos ignorar que la mayoría de los jóvenes que se suicidan están fuera del sistema educativo.
-Quizás habría que indagar más en lo que pasa en el Pereira Rossell y en las familias que concurren allí, para entender muchas problemáticas.
-Sí, porque ahí aparecen un montón de problemáticas cuyo corolario final es la violencia, violencia contra uno mismo, que es el suicidio o violencia contra los otros. Pero siempre hay que preguntarse qué pasó antes.
-¿Qué posibilidades reales de acceso a los servicios de salud mental tiene la población que vive en situación de pobreza y zonas carenciadas?
-Es fundamental que puedan acceder. Eso primero. Es muy importante el psiquiatra de niños. Primero, porque está en una posición que le permite analizar tanto los aspectos biológicos u orgánicos, como los psicológicos, afectivos y vinculares. El psiquiatra infantil, por formación, contempla al niño en su contexto familiar y social. Por eso su intervención resulta fundamental.
El asunto es que el psiquiatra de niños no puede trabajar solo. Necesita un equipo que intervenga junto a él. Un psiquiatra solo, así como un psicólogo solo, puede hacer muy poco. Por eso debe trabajar en conjunto con el pediatra, el asistente social, el psicólogo y, según cada caso, también con un psicomotricista, un psicopedagogo o un fonoaudiólogo. El psiquiatra puede ser un buen coordinador de los tratamientos, pero nunca alcanza con una intervención aislada. Un tratamiento psiquiátrico o psicológico, si no cuenta con un sostén ambiental, con un entorno que garantice continuidad, está destinado a fallar. Y eso está más que demostrado. Lo más importante para un niño es la continuidad del ambiente. Si vive discontinuidades, si su entorno lo retraumatiza permanentemente o lo expone una y otra vez a la violencia, ¿qué puede hacer un psiquiatra? Nada. Va a fallar. El tratamiento solo funcionará si se garantiza un ambiente protector, que significa continuidad de cuidados y la presencia de una autoridad confiable, que se mantenga en el tiempo y que imponga límites a la destructividad. Pero esos límites deben provenir de una autoridad confiable, no despótica, ni sádica, ni cruel. Ahí es donde entran en juego todas las instituciones, que son las que deben asegurar esa continuidad ambiental, ese suministro estable que debe sostenerse. Es un tema súper complejo. Por eso las miradas aisladas o reduccionistas, que analizan solo un aspecto, no funcionan, caen.
Yo trabajo en el Poder Judicial y cuando nos toca peritar situaciones de violencia, o cuando los psiquiatras de adultos analizan a diario múltiples casos de delincuencia, conductas antisociales o violentas, ¿qué encontramos en esas historias? Que siempre hay historias de privación. No sé si faltó hierro, zinc o proteínas; quizás sí, quizás no. Pero lo que siempre está es la privación afectiva. Lo dicen los estudios, y además es evidente.
Ahora, esto no significa tener una mirada ingenua o sentimentalista, como si todo se resolviera con amor y cariño. No. Se requiere un ambiente y, sobre todo, una autoridad firme que contenga y limite lo destructivo. Y eso dependerá de cada situación concreta. A veces, sí se requiere el encierro; otras veces alcanza con otro tipo de dispositivo, como un hogar. Habrá que analizarlo caso a caso.
Parece claro que no se trata solamente de un tema de recursos…
-Sí, exacto, porque no alcanza con que un niño acceda a la canasta. Por supuesto que la canasta y la vivienda son cosas importantes porque aseguran un mínimo de cuidado, pero hacen falta otras cosas, alguien que esté disponible, que permanezca en el tiempo. Además, las adicciones han hecho estragos en cierta población. Nos preocupa mucho qué políticas se van a llevar adelante. Es fundamental invertir dinero, porque no se pueden generar políticas sin recursos económicos. Pero la cuestión es cómo. Yo no tengo idea de cuáles son las políticas actuales, cómo se conciben los organismos destinados a esto. Ojalá que sí estén trabajando bien, pero hay que revisar todo, INAU, las escuelas. Las maestras no pueden quedar solas, porque cumplen una función que no se limita al aprendizaje, sino que también ordenan, brindan seguridad, representan a alguien que resiste todos los embates. Y eso es muy difícil para ellas.
Los CAIF y todo lo que refiere a los primeros años de vida son temas fundamentales que requieren atención. Las maestras lo dicen, si un niño llega a la escuela y no sabe manejarse con el lenguaje, sino puede armar una frase, ¿cómo va a elaborar un texto, una narración, un relato? A esto se suma lo que vemos en lo social, el exceso de pantallas, que también es una forma de privación. El niño queda expuesto a un input permanente, excesivo, pero con una carencia absoluta de mediación adulta, porque no hay nadie que ponga un freno. Exceso por un lado y carencia por otro, ¿a dónde conduce eso?
-Usted habla de una “automatización”. ¿A qué se refiere?
-Me parece peor la automatización. Observas a un niño en un carrito, los padres lo llevan de paseo o salen a cenar en familia, y el niño está con la pantalla, frente a un exceso de imágenes, con carencia total de mediación de los padres. Ese es el gran problema, la familia ya no funciona como filtro de lo social. Entonces, los niños reciben lo social sin filtro, con un exceso de violencia explícita o una violencia más sutil, la del exceso que no pueden procesar. Y eso es una bomba de tiempo. Además, esa automatización no está mediada por lo vincular ni por lo afectivo. No es como el lenguaje que forma parte del vínculo, una madre que canta a su hijo para calmarlo, transmitiendo algo afectivo a través de la voz y del placer del encuentro. La pantalla, en cambio, es automática. ¿A dónde nos conduce eso? Hoy lo vemos en esta generación de niños y adolescentes, pero, ¿qué pasará en unos años?
Y esto ya no es un tema socioeconómico. No sé si existe un debate o un cuestionamiento profundo sobre esto, pero debería haberlo.
Estamos asistiendo a nuevas formas de carencia, que además se reflejan en el incremento de muchos trastornos del espectro autista. Por supuesto que hay factores biológicos y genéticos, e incluso cosas que todavía desconocemos, pero también hay niños que desarrollan alteraciones vinculares. Muchos de esos casos se dieron en pandemia, padres trabajando en casa y niños expuestos miles de horas a las pantallas. Eso determina alteraciones que se presentan muy similares a los trastornos del espectro autista. Cuando llegan a la consulta parecen TEA, pero si se investiga, se descubre otra respuesta, otra flexibilidad. Sin embargo, si no se detecta a tiempo, terminan evolucionando hacia esos trastornos.
Hay estudios muy interesantes que muestran las reacciones de niños pequeños cuando se acercan a sus padres, si los reciben o si los ignoran. Cuando son ignorados, los niños entran en crisis, arrojan cosas o buscan llamar la atención. Es lo que dice Winnicott, el niño responde con una alteración de conducta para compeler al ambiente a dar una respuesta, lo empuja a reaccionar. Si el padre no responde, lo hará otro. Es, en definitiva, una señal de esperanza del niño para que el otro le responda.
